ต่อไปนี้เป็นบทความรับเชิญโดย Katie -Sender, MSN, RN, PHN, CRC, Vice President, Clinical and Coding Solutions, Cotiviti
ปัจจุบัน บริษัทด้านสุขภาพกำลังเผชิญกับต้นทุนที่สูงขึ้น ช่องโหว่ด้านเทคโนโลยี ตลอดจนข้อบังคับและมาตรฐานใหม่ๆ ที่พัฒนาอยู่ ความสำเร็จขึ้นอยู่กับการเรียนรู้จากอดีตขณะเดียวกันก็สร้างอนาคตในเชิงรุก ด้วยการเปลี่ยนไปสู่การดูแลตามมูลค่าที่เร่งตัวขึ้น การปรับความเสี่ยงจึงมีความซับซ้อนมากขึ้นอันเป็นผลจากกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดมากขึ้น การแก้ไขที่ลึกซึ้งยิ่งขึ้น และการชดเชยที่ลดลง สำหรับแผนด้านสุขภาพนั้น ไม่ใช่หน้าที่ของ back-office อีกต่อไปเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ในการปรับความเสี่ยงที่แม่นยำ แต่เป็นความจำเป็นเชิงกลยุทธ์ที่ขับเคลื่อนการปฏิบัติตามกฎระเบียบ ความมั่นคงทางการเงิน และความได้เปรียบทางการแข่งขัน
ต่อไปนี้เป็นกลยุทธ์สำคัญ 5 ประการในการช่วยวางแผนการดูแลสุขภาพเพื่อสร้างโปรแกรมการปรับความเสี่ยงที่ยืดหยุ่น เข้ากันได้ และยั่งยืนทางการเงิน
1. ความจำเป็นทางกฎหมาย: ความถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญ
สภาพแวดล้อมในการปรับความเสี่ยงได้รับการปรับรูปแบบโดยพื้นฐานจากการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองและการตรวจสอบที่สำคัญซึ่งต้องการความแม่นยำและการดำเนินการเชิงรุก ขณะนี้แผน Medicare Advantage (MA) กำลังเผชิญกับการควบคุมที่ไม่เคยมีมาก่อน ซึ่งความแม่นยำของเอกสารและประสิทธิภาพการดำเนินงานมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อความยั่งยืนทางเศรษฐกิจ
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ขยายการแก้ไขจากประมาณ 60 วางแผนหนึ่งปีสำหรับสัญญา 550 mA ทั้งหมด ในขณะที่จำนวนรายการทางการแพทย์ที่มีการตรวจสอบต่อปี วางแผนจาก 35 ถึง 200 เพื่อปรับปรุงความน่าเชื่อถือของผลการตรวจสอบ ข้อสรุปล่าสุดของ Office of the Inspector Recovery เกี่ยวกับการจ่ายเงินมากเกินไป ซึ่งรวมถึงประมาณ 7.5 พันล้านดอลลาร์จากการประเมินความเสี่ยงด้านสุขภาพ (HRAS) และ 377 ล้านดอลลาร์จากการตรวจสอบอื่นๆ เน้นย้ำถึงความตั้งใจของหน่วยงานกำกับดูแลในการประเมินแบบจำลองทั้งหมดอีกครั้ง แนวโน้มเหล่านี้จำเป็นต้องวางแผนที่จะเปลี่ยนจากแนวทาง “การล่าสัตว์” ย้อนหลังไปสู่กลยุทธ์เชิงรุกเชิงบูรณาการ
2. ความร่วมมือกับผู้ให้บริการผู้ชำระเงิน: พื้นฐานของความถูกต้อง
วิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการลดความเสี่ยงคือการพัฒนาอัตราส่วนผู้ชำระเงิน/ผู้ให้บริการจากธุรกรรมไปสู่กลยุทธ์ การแลกเปลี่ยนข้อมูลย้อนหลังเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพออีกต่อไป กรอบการทำงานใหม่ที่สร้างขึ้นจากสิ่งจูงใจที่ปรับเปลี่ยน เป้าหมายร่วมกัน และการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ มีความสำคัญต่อผลลัพธ์ทางการเงินและผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ดีขึ้น
เอกสารที่แน่นอนคือจุดเริ่มต้น แผนสุขภาพสามารถสนับสนุนผู้ให้บริการด้วยเครื่องมือที่ทำให้การจัดทำเอกสารง่ายขึ้นและการสื่อสารมีประสิทธิภาพมากขึ้น ลดภาระการบริหารจัดการและปรับปรุงความพร้อมของข้อมูล
เพื่อดำเนินการโมเดลนี้ แผนสุขภาพจำเป็นต้องรวมสิ่งจูงใจทางการเงิน ข้อมูลการดำเนินการ และการศึกษาที่สอดคล้องกัน แผนการจัดการลงทุนในแดชบอร์ด ลูปผลตอบรับ และการศึกษาแบบกำหนดเป้าหมายและการฝึกอบรมอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงการเขียนโค้ด
ด้วยการเสนอทรัพยากร การศึกษา และข้อมูลเชิงลึก แผนการรักษาพยาบาลสามารถกลายเป็นส่วนขยายของทีมดูแลของผู้ให้บริการที่สร้างความร่วมมือที่ปรับปรุงทั้งผลลัพธ์ของการเป็นสมาชิกและการปรับความเสี่ยงที่แม่นยำยิ่งขึ้นสำหรับแผน
3. การแก้ไขเชิงรุกและการทำให้ข้อมูลเป็นมาตรฐาน: การสร้างพื้นฐานการปฏิบัติงาน
ด้วยการควบคุมด้านกฎระเบียบที่เพิ่มขึ้น แผนการดูแลสุขภาพจำเป็นต้องมีรากฐานสำหรับความสมบูรณ์ของข้อมูลและความพร้อมในการตรวจสอบ การแก้ไขจะต้องเปลี่ยนจากเหตุการณ์เป็นระยะเป็นกระบวนการเชิงรุกที่ต่อเนื่อง
ขณะนี้การแก้ไขภายในมีความสำคัญสำหรับการระบุช่องโหว่ของเอกสารและการเข้ารหัสของความคลาดเคลื่อนก่อนที่ CMS จะทำ กลยุทธ์การฟื้นฟูเชิงรุกไม่เพียงแต่ช่วยลดความเสี่ยงทางการเงินเท่านั้น แต่ยังแสดงให้เห็นถึงพันธกรณีในการปฏิบัติตามข้อกำหนด การเสริมสร้างสถานะให้แข็งแกร่งขึ้นกับหน่วยงานกำกับดูแล และลดความเสี่ยงของการคว่ำบาตรที่มากขึ้นในอนาคต
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ใช้พอร์ทัลของผู้ให้บริการดูแลหลักของตน แต่มักจะมีพอร์ทัลเพิ่มเติมที่ครอบคลุมผู้ให้บริการ ร้านขายยา และบริษัทประกันภัยรายอื่น ภายในปี 2567 ผู้ป่วย 59% รายงานว่ามีบัญชีพอร์ทัลหลายบัญชี ดังนั้นการทำให้ข้อมูลเป็นมาตรฐานจึงมีความสำคัญไม่แพ้กัน การกำหนดมาตรฐานของเอกสารและกระบวนการขยายข้อมูลช่วยให้มั่นใจได้ว่าข้อมูลถูกต้อง เชื่อถือได้ และสามารถดำเนินการได้ เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ในการปรับความเสี่ยงที่แข็งแกร่งยิ่งขึ้น และร่วมมือกับเครือข่ายผู้ให้บริการได้ดีขึ้น นอกจากนี้ Datal Normalization ยังเป็นขั้นตอนพื้นฐานสำหรับการวิเคราะห์หรือความคิดริเริ่มด้านปัญญาประดิษฐ์ (AI)
4. การบูรณาการเชิงกลยุทธ์ของ AI และความเชี่ยวชาญของมนุษย์
การใช้ AI เพื่อปรับโปรแกรมความเสี่ยงจำเป็นต้องมีระดับผู้เชี่ยวชาญที่เหมาะสมยิ่ง AI ไม่ใช่ขอบเขตมหัศจรรย์หรือสิ่งทดแทนความเชี่ยวชาญของมนุษย์ แต่มีการใช้อย่างมีความรับผิดชอบ และด้วยการกำกับดูแลที่เข้มแข็งและการกำกับดูแลตามหลักจริยธรรม AI จึงสามารถปรับปรุงประสิทธิภาพ ความถูกต้อง และการปฏิบัติตามข้อกำหนดได้
AI และการประมวลผลภาษาธรรมชาติ (NLP) สามารถเปิดเผยการวินิจฉัยที่ไม่ได้รับคำตอบ จัดลำดับความสำคัญของแผนภูมิที่มีความเสี่ยงสูง และระบุรายการที่ไม่สอดคล้องกัน อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อจำกัด เช่น ปัญหาในการจดบันทึกด้วยลายมือหรือการแปลภาษาเชิงลบ ตามที่ CMS ระบุไว้อย่างชัดเจน เครื่องมือเหล่านี้จะต้องได้รับการตรวจสอบ โปร่งใส และเข้ากันได้ ความรับผิดชอบสูงสุดในการตัดสินใจทางคลินิกและการเขียนโค้ดเป็นของผู้เชี่ยวชาญที่เป็นมนุษย์ เนื่องจาก AI มีความเสี่ยงที่จะเกิดอคติจากข้อมูลที่ตนได้รับการฝึกอบรม หากแผน AI เป็นส่วนหนึ่งของเงื่อนไขการรายงานที่มากเกินไปในสภาพแวดล้อมทางประชากรศาสตร์หรือการดูแลบางอย่าง อาจนำไปสู่ทั้งค่าปรับตามกฎระเบียบและประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรม
การนำไปปฏิบัติอย่างมีประสิทธิผลเริ่มต้นด้วยกรณีศึกษาและการใช้งานที่ชัดเจน ทีมผู้เชี่ยวชาญจากหลากหลายสาขาจำเป็นต้องกำหนดเครื่องมือทดสอบในสภาพแวดล้อม “แซนด์บ็อกซ์” และใช้ดัชนีชี้วัดเพื่อวัดประสิทธิภาพ ธงแดง เช่น รหัสที่ขึ้นอยู่กับคำแนะนำของ AI จะต้องได้รับการแก้ไขเพื่อให้แน่ใจว่าเทคโนโลยีจะช่วยเสริมมากกว่าที่จะมาแทนที่การตัดสินใจทางคลินิกที่ดี
5. การสร้างระบบนิเวศที่ขับเคลื่อนด้วยความร่วมมือ: การสร้างความสำเร็จที่ยั่งยืน
เพื่อให้มั่นใจถึงความยั่งยืนในระยะยาว แผนการดูแลสุขภาพต้องใช้กลยุทธ์ที่มองไปข้างหน้าโดยพิจารณาจากความสามารถในการปฏิบัติงานร่วมกัน ความไว้วางใจ และความโปร่งใส โปรแกรมยืดหยุ่นไม่เพียงแต่มีความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีเท่านั้น แต่ยังมีประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานและขับเคลื่อนความร่วมมือด้วย
ความคิดริเริ่มด้านการทำงานร่วมกัน เช่น กรอบงานการแลกเปลี่ยนที่เชื่อถือได้และข้อตกลงร่วม (TEFCA) และความสามารถในการทำงานร่วมกันของ CMS และกฎการอนุมัติก่อนหน้านี้ ก่อให้เกิดแรงจูงใจที่แข็งแกร่งสำหรับการแลกเปลี่ยนข้อมูลสมัยใหม่ ทรัพยากรการทำงานร่วมกันด้านการดูแลสุขภาพแบบคงที่ (FHIR) มาตรฐานช่วยให้สามารถเข้าถึงการวินิจฉัย ห้องปฏิบัติการ และการประชุมได้แบบเรียลไทม์ ลดการพึ่งพาการตรวจสอบย้อนหลังสั้นๆ และสนับสนุนความพร้อมในการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องและการปรับปรุงคุณภาพ
โปรแกรมการปรับความเสี่ยงและคุณภาพมักจะถูกปิดเสียงแม้จะแชร์แหล่งข้อมูลร่วมกัน นั่นคือ ทะเบียนทางการแพทย์ มาตรฐานการทำงานร่วมกัน เช่น FHIR และ TEFCA สามารถขจัดการตรวจสอบสั้นๆ ที่ไม่จำเป็น ปิดช่องว่างทั้งด้านความเสี่ยงและคุณภาพ และให้มุมมองโดยรวมของสมาชิกต่อผู้ให้บริการ การปรับตัวนี้ช่วยปรับปรุงประสิทธิภาพการดำเนินงาน เสริมสร้างแรงจูงใจทางการเงิน และนำไปสู่ผลลัพธ์การเป็นสมาชิกที่ดีขึ้นในท้ายที่สุด
การเปลี่ยนไปใช้การดูแลตามมูลค่าได้เพิ่มการปรับความเสี่ยงให้กับฟังก์ชันทางธุรกิจที่สำคัญ ด้วยการกำกับดูแลด้านกฎระเบียบที่เข้มงวดและความเสี่ยงทางการเงิน แนวทางเชิงรับจึงไม่ยั่งยืนอีกต่อไป ความสำเร็จต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างผู้ชำระเงิน/ผู้ให้บริการอย่างแท้จริง ข้อมูลที่เป็นมาตรฐานและทำงานร่วมกันได้ และเวิร์กโฟลว์ AI-Augmented ที่อิงตามความเชี่ยวชาญของมนุษย์
แผนด้านสุขภาพที่สร้างระบบนิเวศที่ขับเคลื่อนด้วยความร่วมมือและมีความยืดหยุ่น จะอยู่ในตำแหน่งที่ดีที่สุดเพื่อให้เข้ากันได้ มีความมั่นคงทางการเงิน และเตรียมพร้อมสำหรับอนาคต
เกี่ยวกับ Katie Sends, MSN, RN, PHN, CRC
ด้วยประสบการณ์กว่า 25 ปีในการดูแลสุขภาพ Katie Sender มีหน้าที่รับผิดชอบในการเป็นผู้นำและติดตามการจัดการของทีมต่างๆ ทั่วโลก เพื่อให้มั่นใจถึงผลลัพธ์ของลูกค้าที่ดีที่สุดและการส่งมอบบริการผ่านโซลูชันทางคลินิกและการเข้ารหัสของโรคโคติวิติส