การเติบโตอย่างรวดเร็วของปัญญาประดิษฐ์ (AI) เมื่อเร็ว ๆ นี้ได้เห็นเทคโนโลยีที่นำไปใช้กับภาคส่วนต่างๆ ของการดูแลสุขภาพ ตั้งแต่การคัดแยกผู้ป่วยไปจนถึงการออกแบบยา ปัญญาประดิษฐ์ได้ส่งผลกระทบต่อวงการนี้ในรูปแบบที่แหวกแนว
ในทำนองเดียวกัน มีการใช้เทคโนโลยีมากขึ้นเพื่อจัดการกับการเคลมค่าประกันสุขภาพ แม้ว่าการบูรณาการ AI ในพื้นที่นี้จะมีประโยชน์ในทางปฏิบัติบางประการ แต่ก็มาพร้อมกับข้อกังวลด้านจริยธรรมที่เพิ่มมากขึ้น เพื่อช่วยให้เข้าใจทั้งหมดนี้ เราได้เจาะลึกโลกของการเคลมประกันที่ขับเคลื่อนโดย AI ในบทความนี้
AI ประเมินการเคลมประกันอย่างไร
การใช้อัลกอริธึมไม่ใช่ปรากฏการณ์ใหม่เสียทีเดียว บริษัทประกันสุขภาพใช้ซอฟต์แวร์ดังกล่าว แม้จะง่ายกว่ามาหลายปีแล้วก็ตาม ด้วยการถือกำเนิดของ AI เจนเนอเรชั่น ทำให้มีระบบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในการประมวลผลการเคลมประกันจากผู้ป่วย
วิธีทำงานโดยทั่วไปเกี่ยวข้องกับการผสมผสานเทคนิค AI เช่น การเรียนรู้ของเครื่อง การรู้จำอักขระด้วยแสง (OCR) และการประมวลผลภาษาธรรมชาติ (NLP) อาจดูเหมือนกระบวนการต่อไปนี้:
- เมื่อระบบได้รับการเคลม ระบบจะทำการตรวจสอบเอกสารและป้อนข้อมูลโดยอัตโนมัติ
- เมื่อการเรียกร้องผ่านขั้นตอนนี้ ระบบจะอ่านและแยกข้อมูลที่เกี่ยวข้องจากเอกสารที่ไม่มีโครงสร้าง เช่น แบบฟอร์มใบสมัครและบันทึกทางการแพทย์
- มันยังสามารถตรวจสอบข้ามกับการเคลมก่อนหน้าและนโยบายการตรวจจับการฉ้อโกงได้อีกด้วย
- จากการประเมิน สามารถส่งไปชำระเงิน ตรวจสอบโดยเจ้าหน้าที่ หรือออกการปฏิเสธอัตโนมัติได้
ตัวอย่างทั่วไปของการใช้ปัญญาประดิษฐ์ในการจัดการกรณีคือการอนุมัติล่วงหน้า หมายถึง กรณีที่ให้การดูแลหลังจากที่แพทย์ได้รับการอนุมัติการชำระเงินจากบริษัทประกันภัยแล้ว บริษัทต่างๆ ใช้ระบบ AI ในกรณีดังกล่าวเพื่อกำหนดการดูแลที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย เช่น ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล ในกรณีที่การเคลมถูกปฏิเสธ ผู้ป่วยสามารถอุทธรณ์คำตัดสิน เลือกการรักษาอื่นที่บริษัทประกันภัยครอบคลุม หรือชำระเงินด้วยตนเอง
ควรสังเกตว่านี่คือวิธีที่กระบวนการเคลมประกันที่ขับเคลื่อนด้วย AI มีแนวโน้มที่จะทำงาน บริษัทประกันภัยไม่ได้เปิดเผยกระบวนการที่แน่นอนเนื่องจากถือว่าอัลกอริทึมของตนเป็นความลับทางการค้า
ประโยชน์เชิงปฏิบัติของการบูรณาการ AI เข้ากับการจัดการกรณี
แม้ว่าระบบ AI จะขาดความโปร่งใสเกี่ยวกับวิธีที่ระบบ AI ดำเนินการเคลมประกันสุขภาพ แต่ระบบ AI ก็สามารถให้ประโยชน์เชิงปฏิบัติได้ตลอดทั้งกระบวนการ หากได้รับการออกแบบและจัดการอย่างเหมาะสม
การบูรณาการปัญญาประดิษฐ์เข้ากับวงจรการประมวลผลเคสทำให้เกิดภาระด้านการบริหารจัดการที่สำคัญ การทำงานอัตโนมัติ เช่น การดึงข้อมูลและการอนุมัติล่วงหน้า จะทำให้รอบการประเมินสั้นลง ส่งผลให้การเบิกจ่ายคืนเป็นไปอย่างทันท่วงที และผู้ป่วยต้องรอน้อยลงจึงจะได้รับคำตัดสินเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
ด้วยการตัดสินใจที่ขับเคลื่อนด้วยข้อมูล ผู้ชำระเงินจะได้รับประโยชน์จากการจัดสรรทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น เครื่องมือ AI ของพวกเขาสามารถช่วยตรวจจับการเรียกร้องการฉ้อโกงในวงกว้างและเร็วกว่าการตรวจสอบด้วยตนเองเพียงอย่างเดียว ส่งผลให้การให้บริการและผลลัพธ์ทางการเงินดีขึ้น
AI ไม่ได้ใช้เฉพาะในบริษัทประกันภัยเท่านั้น เทคโนโลยีนี้สามารถช่วยให้ผู้ป่วยมั่นใจในแบบฟอร์มที่กรอกและจัดรูปแบบอย่างเหมาะสมตามข้อกำหนดของบริษัทประกันภัยแต่ละแห่ง CEO ของ UnitedHealth Group เน้นย้ำว่าการปฏิเสธส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการกรอกแบบฟอร์มหรือส่งแบบฟอร์มไม่ถูกต้อง เขายังประเมินด้วยว่า 85% ของการกล่าวอ้างที่ถูกปฏิเสธสามารถหลีกเลี่ยงได้ผ่านความช่วยเหลือทางเทคโนโลยี
ประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมในระบบอัตโนมัติของการเคลมประกัน
แม้ว่าการใช้ปัญญาประดิษฐ์จะมีประโยชน์ในการประมวลผลการเคลมประกันสุขภาพ แต่ข้อกังวลด้านจริยธรรมและกฎระเบียบที่สำคัญยังคงมีอยู่
เนื่องจากขาดความโปร่งใสในกระบวนการตัดสินใจของเครื่องมือดังกล่าว จึงเป็นเรื่องยากหรือเป็นไปไม่ได้เลยที่หน่วยงานอิสระหรือหน่วยงานกำกับดูแลจะประเมินความปลอดภัย ความเป็นธรรม และประสิทธิผล
การขาดภาพรวมอาจทำให้บริษัทประกันภัยให้ความสำคัญกับผลประโยชน์ทางการเงินมากกว่าสุขภาพของผู้ป่วย การตรวจสอบความคุ้มครองโดยอัตโนมัติทำให้บริษัทประกันต้องการผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ที่เป็นมนุษย์น้อยลงในการลงทุน ในกรณีที่เกี่ยวข้องมากขึ้น บริษัทสามารถดึงการประมวลผลคดีออกไป โดยเฉพาะในกรณีของการอุทธรณ์ ซึ่งอาจใช้เวลานานหลายปี สำหรับผู้ป่วยที่มีแนวโน้มไม่ดี การวิจัยยังบ่งชี้ด้วยว่าผู้ป่วยเรื้อรังและกลุ่มผู้ด้อยโอกาสมีแนวโน้มที่จะถูกปฏิเสธคำกล่าวอ้างของตนมากกว่า
บริษัทประกันภัย UnitedHealth, Humana และ Cigna ต้องเผชิญกับคดีฟ้องร้องแบบกลุ่ม โดยกล่าวหาว่าพวกเขาใช้เครื่องมือ AI เพื่อระงับการดูแลช่วยชีวิต คดีหนึ่งอ้างว่าอัลกอริทึมของ UnitedHealth สำหรับการทำนายการดูแลมีอัตราข้อผิดพลาด 90% ส่งผลให้มีการกลับรายการการปฏิเสธ 9 ใน 10 รายการในการอุทธรณ์ รายงานของวุฒิสภาสหรัฐอเมริกายังระบุด้วยว่าผู้ให้บริการ Medicare Advantage รายใหญ่ที่สุดสามรายกำลังสละข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าที่มีราคาสูงโดยใช้เทคโนโลยีและระบบอัตโนมัติ
ความจำเป็นในการควบคุม AI ในอุตสาหกรรมประกันภัย
จากแนวทางปฏิบัติที่น่ากังวลดังกล่าว ผู้กำหนดนโยบายบางรายจึงเริ่มดำเนินการ ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ของสหรัฐอเมริกากำหนดให้แผน Medicare Advantage ตัดสินใจบนพื้นฐานของความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย แทนที่จะอาศัยเกณฑ์ทั่วไป บางรัฐได้เสนอกฎหมายเพื่อจำกัดการตัดสินใจโดยใช้อัลกอริทึมในการจัดการคดี แคลิฟอร์เนียยังได้ผ่านกฎหมายที่กำหนดให้แพทย์ต้องดูแลการใช้เครื่องมือ AI ในการประกันอีกด้วย
แม้ว่าจะมีแนวโน้มดี แต่การกระทำดังกล่าวไม่ได้ให้การควบคุมการทำงานของอัลกอริทึมและกระบวนการตัดสินใจ อย.อาจเป็นสถาบันที่เหมาะสมในการติดตามปัจจัยดังกล่าว อย่างไรก็ตาม อัลกอริธึมการประกันสุขภาพไม่ตกอยู่ภายใต้การควบคุมของมัน
เพื่อแก้ไขข้อจำกัดดังกล่าวในสถานะปัจจุบันของอุตสาหกรรม ผู้ป่วยและบริษัทอื่นๆ ได้จัดการเรื่องต่างๆ ด้วยตนเองด้วยความช่วยเหลือจากปัญญาประดิษฐ์ เครื่องมือ AI เชิงสร้างสรรค์บางอย่างได้รับการพัฒนาเพื่อช่วยในการร่างจดหมายอุทธรณ์
ตัวอย่างหนึ่งมาจาก Claimable Inc. ซึ่งเครื่องมือสามารถสร้างจดหมายที่กำหนดเองซึ่งมีรายละเอียดการวิจัยทางคลินิกและประวัติการอุทธรณ์ของผู้ป่วยรายอื่นในบริบทที่คล้ายคลึงกัน การรวบรวมข้อมูลดังกล่าวอาจใช้เวลานาน แต่เครื่องมือดังกล่าวสามารถทำให้กระบวนการง่ายขึ้นและถูกกว่ามาก
AI ในการเคลมประกัน: อนาคตที่จำเป็นหรือหลีกเลี่ยงไม่ได้?
ขนาดของระบบการดูแลสุขภาพที่ทันสมัย พร้อมด้วยความต้องการนับล้านและความกดดันด้านต้นทุน ทำให้ระบบอัตโนมัติเป็นโซลูชันที่น่าสนใจในอนาคต ในหลายกรณี ปัญญาประดิษฐ์อาจจำเป็นเพื่อให้การดำเนินงานดำเนินต่อไป และลดงานค้างและข้อผิดพลาดด้วยตนเอง ระบบ AI ที่ได้รับการออกแบบมาอย่างดีจะเป็นประโยชน์ต่อกระบวนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นและประสบการณ์ของผู้ป่วยที่ดีขึ้น
อย่างไรก็ตาม ประโยชน์เหล่านี้จะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีการนำระบบดังกล่าวไปปฏิบัติอย่างเป็นธรรมโดยมีการควบคุมดูแลโดยมนุษย์เท่านั้น หากบริษัทประกันภัยให้ความสำคัญกับผลประโยชน์ทางการเงินมากกว่าความต้องการทางคลินิกที่ถูกต้อง อนาคตของปัญญาประดิษฐ์ในการจัดการคดีจะเต็มไปด้วยการฟ้องร้องและลดความไว้วางใจในระบบดังกล่าว ในทางกลับกัน หากบริษัทต่างๆ นำแนวทางที่มีจริยธรรมและคำนึงถึงผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยที่การตรวจสอบโดยมนุษย์ได้รับคำสั่งในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงและในกรณีที่อนุญาตให้มีการตรวจสอบโดยอิสระ เราก็อาจเห็นการมีอยู่ที่เป็นที่ยอมรับมากขึ้นในระยะยาว
AI กำลังเปลี่ยนแปลงการดำเนินการเรียกร้องค่าประกันสุขภาพอยู่แล้ว แต่ผลกระทบในอนาคตจะขึ้นอยู่กับวิธีจัดการและดำเนินการในอนาคต เมื่อทำถูกต้องแล้ว ระบบอัตโนมัติสามารถลดความขัดแย้งในวงจรการเคลมได้ แต่ทำไม่ดีก็สามารถเพิ่มความไม่เท่าเทียมกันได้ อนาคตเชิงบวกสำหรับ AI ในการเคลมประกันจะต้องอาศัยการผสมผสานระหว่างการกำกับดูแลด้านกฎระเบียบ ประสบการณ์ที่มุ่งเน้นผู้ป่วย และการคุ้มครองทางกฎหมายที่จะส่งเสริมการดูแลที่ทันท่วงทีและยุติธรรม มากกว่าการลดต้นทุนโดยอัตโนมัติ
เขียนโดย Dr. Bertalan Meskó และ Dr. Prancingh Dhunnoo
โพสต์การเรียกร้อง AI และการประกันสุขภาพ: อนาคตที่มีความหวังหรือดิสโทเปีย? ปรากฏตัวครั้งแรกในรายการ The Medical Futurist