การลงทะเบียนแบบเปิดในปีนี้จะทดสอบกองเทคโนโลยีของแผนประกันสุขภาพ

ต่อไปนี้เป็นบทความรับเชิญโดย Lindsey Miller ผู้อำนวยการโครงการสำหรับ Health Plan Solutions ที่ ซอฟธีออน

แผนสุขภาพกำลังเตรียมการสำหรับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) Open Enrollment (OE) ซึ่งจะทดสอบกระบวนการและระบบของพวกเขา ช่วงไม่กี่เดือนที่ผ่านมาเป็นการเปลี่ยนแปลงนโยบายที่รถไฟเหาะตีลังกา รวมถึงการถกเถียงเรื่องเงินอุดหนุนด้านการดูแลสุขภาพที่จะหมดอายุในสิ้นปีนี้ การเพิ่มความท้าทาย: คาดการณ์ไว้ เบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นเป็นเลขสองหลัก ขับเคลื่อนด้วยค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้น

เนื่องจากแผนต่างๆ จัดการกับความไม่แน่นอนอย่างมาก พวกเขาจึงต้องสนับสนุนสมาชิกในการนำทางการลงทะเบียนแบบเปิดที่ซับซ้อนที่สุดในรอบหลายปี วัฏจักรปี 2027 มีแนวโน้มที่จะนำมาซึ่งการหยุดชะงักมากยิ่งขึ้น

ผู้ชำระเงินบน Marketplace จำนวนมากหันมาใช้ปัญญาประดิษฐ์และระบบอัตโนมัติเพื่อขอความช่วยเหลือ แต่ความพยายามเหล่านี้จะให้ผลประโยชน์ที่จำกัดหรือแม้กระทั่งส่งผลย้อนกลับโดยไม่มีโครงสร้างพื้นฐานที่จำเป็น แผนสุขภาพจะต้องรวมระบบเพื่อสร้างกรอบการทำงานดิจิทัลที่รองรับการหยุดดำเนินการอย่างรวดเร็วและรักษาประสบการณ์ผู้ใช้ผ่านการเปลี่ยนแปลง

พรีเมี่ยมเพิ่มขึ้น

ความสามารถในการจ่ายประกันสุขภาพถือเป็นความท้าทายที่สำคัญสำหรับแผนประกันสุขภาพ อัตราเบี้ยประกันภัย ACA ปี 2026 จะเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 22-24% ทั่วประเทศ

เครดิตภาษีพรีเมียมที่ปรับปรุงแล้วมีกำหนดจะหมดอายุในช่วงปลายปี เว้นแต่รัฐสภาจะกระทำการ หากไม่มีการสนับสนุนทางการเงินจากทุนสนับสนุน KFF ประเมิน ว่าเบี้ยประกันภัยรายปีจะเพิ่มมากกว่าสองเท่าของจำนวนเงินที่ผู้ลงทะเบียนที่ได้รับเงินอุดหนุนจ่ายในวันนี้ ฝ่ายนิติบัญญัติยังคงถกเถียงกันถึงการขยายเวลาที่เป็นไปได้ ซึ่งสร้างความไม่แน่นอนให้กับแผนงานและสมาชิก

ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นจะทำให้สมาชิกบางคนประเมินแผนของตนใหม่หรือแม้กระทั่งลดความคุ้มครองลง การรักษาจะขึ้นอยู่กับการมีส่วนร่วมที่สนับสนุนและสม่ำเสมอกับสมาชิกโดยใช้นายหน้า พันธมิตรในชุมชน และแผนประกันสุขภาพ

การเปลี่ยนแปลงทางกฎหมาย

กฎหมายล่าสุดได้แนะนำข้อกำหนดคุณสมบัติและการตรวจสอบใหม่ แต่หลายข้อถูกระงับไว้ ความท้าทายทางกฎหมาย– ความไม่แน่นอนนี้ทำให้ระยะเวลาสั้นลง แผนมีเวลาเพียงวันเดียวในการเติมเต็มมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสำหรับ OE 2026 ด้วย CMS ทำให้เกิดคอขวดในการดำเนินงาน

ผู้ชำระเงินควรเตรียมพร้อมสำหรับการเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติตามข้อกำหนดเพิ่มเติมสำหรับ OE 2027 กฎหมายของรัฐบาลกลางมีแนวโน้มที่จะลดระยะเวลาการลงทะเบียน ข้อกำหนดสิทธิ์ในการลงทะเบียนกะ และยุติการลงทะเบียนใหม่โดยอัตโนมัติ

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะทำให้การบูรณาการข้อมูลมีความสำคัญมากยิ่งขึ้น เนื่องจากแผนต่างๆ จัดการกับปริมาณเอกสารที่เพิ่มขึ้น กระบวนการตรวจสอบใหม่ ระยะเวลาที่สั้นลง และความจำเป็นในการให้ความรู้แก่สมาชิก

โครงสร้างพื้นฐานข้อมูลแบบรวมสำหรับการจัดการแผน

ระบบไซลด์ทำให้เกิดข้อผิดพลาดและความล่าช้าได้ การเปลี่ยนแปลงกฎ CMS ทุกครั้งจะกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาลูกโซ่ เช่น การส่งออกรายการ ฟอร์แมตไฟล์ การอัปโหลดข้อมูลซ้ำ และการส่งการอัปเดตข้ามแพลตฟอร์มอีกครั้ง หากกระบวนการลงทะเบียนและการอนุมัติใช้เวลานานเกินไปหรือดำเนินการไม่ถูกต้อง สมาชิกอาจประสบกับความล่าช้าในความคุ้มครอง การสื่อสารที่ไม่ถูกต้อง หรือแม้แต่การสูญเสียการเข้าถึงสิทธิประโยชน์

การเพิ่ม AI และระบบอัตโนมัติโดยไม่มีการบูรณาการจะช่วยเพิ่มข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น และการวางซ้อนบนกระบวนการที่เสียหายหรือแยกส่วนจะไม่สามารถแก้ปัญหาที่ซ่อนอยู่ได้ เมื่อข้อมูลอยู่ในระบบที่แยกจากกัน กระบวนการอัตโนมัติจะตอบสนองต่อช่องว่างและข้อมูลที่ล้าสมัย เป็นผลให้พนักงานต้องใช้เวลาในการค้นหาและแก้ไขข้อผิดพลาดในขณะที่สมาชิกจัดการกับความสับสนหรือแม้แต่ปัญหาเรื่องความคุ้มครอง

ภายใต้ระยะเวลาที่สั้นลงและข้อกำหนดด้านเอกสารที่เข้มงวดมากขึ้น ความไร้ประสิทธิภาพเหล่านี้จะทำให้เกิดความเสี่ยงในการปฏิบัติตามข้อกำหนดเพิ่มเติมและความยุ่งยากของสมาชิก

แผนสุขภาพที่มีระบบบูรณาการมีข้อมูลแบบเรียลไทม์ที่ครอบคลุมซึ่งจำเป็นต่อการลงทะเบียน การตรวจสอบ และการกระทบยอดโดยอัตโนมัติ เพื่อการอนุมัติและการชำระเงินที่แม่นยำและทันเวลา เมื่อเชื่อมต่อทุกแพลตฟอร์ม แผนต่างๆ จะสามารถอัปเดตคุณสมบัติและตรรกะการลงทะเบียนได้อย่างต่อเนื่อง ขณะเดียวกันก็รักษาการคำนวณเงินอุดหนุนและเบี้ยประกันที่แม่นยำเมื่อกฎใหม่มีผลบังคับใช้ ผลลัพธ์: สมาชิกยังคงได้รับความคุ้มครองเมื่อย้ายระหว่างแผนหรือสถานะสิทธิ์

รองรับการสื่อสารกับสมาชิกด้วยระบบบูรณาการ

เนื่องจากความไม่แน่นอนเกี่ยวกับกฎเกณฑ์คุณสมบัติ เบี้ยประกัน และเงินอุดหนุน ความสับสนของสมาชิกจะรุนแรง คำเตือนหนึ่งของการต่ออายุ จะไม่เพียงพอ นักวางแผนจำเป็นต้องมีเครื่องมือเพื่อให้สามารถสื่อสารได้อย่างต่อเนื่องและชัดเจน ความโปร่งใสและความสม่ำเสมอตลอดกระบวนการลงทะเบียนช่วยรักษาความไว้วางใจ

ยิ่งแผนการลงพื้นที่เชิงรุกมากเท่าใด การเรียกเก็บเงินช็อตครั้งแรกก็จะเจ็บปวดน้อยลงเท่านั้น การส่งข้อความด้วยตนเองอาจเสี่ยงต่อความล่าช้า ข้อมูลล้าสมัย หรือสมาชิกที่ได้รับผลกระทบหายไปโดยสิ้นเชิง ด้วยการเชื่อมโยงข้อมูลคุณสมบัติ การลงทะเบียน และการเรียกเก็บเงิน แผนต่างๆ จึงสามารถกระตุ้นการเข้าถึงตามสถานะที่ขับเคลื่อนโดย AI ซึ่งปรับให้เหมาะกับสมาชิก

เบี้ยประกันภัยใหม่มีแนวโน้มที่จะผลักดันให้บางคนเปลี่ยนความคุ้มครอง ด้วยการเข้าถึงข้อมูลที่ครอบคลุม เครื่องมือ AI จึงสามารถช่วยให้สมาชิกเหล่านี้เลือกแผนที่ตรงกับความต้องการด้านสุขภาพและงบประมาณของตนได้ คำแนะนำนี้จะช่วยลดการออกจากกลางคัน

การเปลี่ยนแปลงจะกระตุ้นให้สมาชิกมีคำถามมากมาย ทีมบริการลูกค้าจะต้องได้รับการศึกษาและฝึกอบรมเพื่ออธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นอย่างเหมาะสม ระบบบูรณาการช่วยให้เจ้าหน้าที่สามารถเข้าถึงมุมมองที่ครอบคลุมเกี่ยวกับสถานะของสมาชิกแต่ละคน การเปลี่ยนแปลงนโยบายล่าสุด และสคริปต์ที่อัปเดตและสอดคล้องกันเพื่อให้การตอบสนองที่แม่นยำ แผนสุขภาพยังสามารถใช้แชทบอทที่ขับเคลื่อนด้วย AI ซึ่งได้รับการฝึกฝนเกี่ยวกับข้อมูลล่าสุด เพื่อจัดการกับคำถามง่ายๆ และลดปริมาณการโทรสำหรับทีมงานมนุษย์

การจัดการกับความไม่แน่นอนและการเปลี่ยนแปลงที่รอดำเนินการ

ขณะนี้ แผนด้านสุขภาพกำลังทำการตัดสินใจในการปฏิบัติงานภายใต้เงื่อนไขที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้อย่างมากด้วยการลงคะแนนเสียงเพียงครั้งเดียวในสภาคองเกรส การบูรณาการทำให้พวกเขามีความยืดหยุ่นในการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว

แผนสุขภาพควรถือว่า OE 2026 เป็นการทดสอบความเครียด ด้วยการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ที่จะเกิดขึ้นในปีหน้า Open Enrollment จะต้องมีการประมวลผลที่เร็วยิ่งขึ้นและการสื่อสารต่อเนื่องแบบไดนามิก เรียนรู้จากปีนี้เพื่อสร้างโครงสร้างพื้นฐานที่ช่วยให้ AI และระบบอัตโนมัติสามารถช่วยได้โดยไม่ขัดขวางประสิทธิภาพและประสบการณ์ของสมาชิก

เกี่ยวกับ ลินด์เซย์ มิลเลอร์

Lindsey Miller เป็นผู้อำนวยการโครงการสำหรับ Health Plan Solutions ที่ ซอฟธีออน– เธอเป็นผู้นำด้านกลยุทธ์ในการแก้ปัญหาแผนสุขภาพ (ตลาดกลาง, Medicare, ICHRA และนายหน้า) ก่อนเข้ารับตำแหน่งนี้ เธอได้ก่อตั้ง Gardens in the Gorge และดำรงตำแหน่งหัวหน้าฝ่ายความสำเร็จของลูกค้าที่ NextHealth Technologies ก่อนที่ Softheon จะเข้าซื้อกิจการ ประสบการณ์อื่นๆ ของเธอ ได้แก่ บทบาทในการดำเนินงานวงจรรายได้ที่ Catholic Health Initiatives (ปัจจุบันคือ Common Spirit Health) การจัดการโครงการที่ BlueCross BlueShield แห่งรัฐเทนเนสซี และการให้คำปรึกษาที่ Booz Allen Hamilton

ดูแหล่งที่มา